关于征求《2019年巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险工作方案（征求意见稿）》 意见的函

为进一步加强城乡居民基本医疗保险基金管理，完善城乡居民医疗保险制度，提高基金使用效率，根据《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》（巴政办发〔2016〕104号），结合我市实际，起草了《2019年巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险工作方案（征求意见稿）》，现征求社会各界人士意见。

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2019年巴彦淖尔市城乡居民基本医疗

保险工作方案（征求意见稿）

为进一步加强城乡居民基本医疗保险基金管理，完善城乡居民医疗保险制度，提高基金使用效率，根据《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》（巴政办发〔2016〕104号），结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

以旗县区为单位城乡居民基本医疗保险参保率要达到99%以上，政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。基本医疗保险封顶线为20万元，大病保险无封顶线。

二、基本原则

1、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

2、坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

3、坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则；

4、坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

5、坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。

三、筹资标准

2019年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费300元/人，在国家要求的财政补助标准基础上，市、旗县区两级财政额外补助城乡居民基本医疗保险基金50元/人，个人缴费全部缴入市财政城乡居民医保基金专户，任何单位和个人不得从其中提取其他保险费。建档立卡贫困人口、低保、特困人口、残疾人等人员个人缴费由当地政府按照相关标准给予补贴。

四、参保时间

城乡居民基本医疗保险实行年预缴费制度，2019年参保时间为2018年9月1日—2019年2月28日。各旗县区于2018年12月25日前完成城乡居民集中参保、缴费、登记、信息录入工作，特殊情况未能在规定时间内登记缴费参保的，可延长至2019年2月28日。2019年3月1日，全市城乡居民参保信息录入截止，参保系统关闭，在此期间未缴费登记的居民，视为放弃2019年参保资格。各旗县区财政局在参保结束后15个工作日内将个人缴费部分上划到市财政医保基金专户。各旗县区财政补助资金于2019年4月15日前一次性缴入到市财政医保专户。

五、参保方式

各旗县区政府可根据各地情况自行确定参保缴费方式，但必须在3月1日系统关闭前，按时完成城乡居民的系统参保登记工作，以保证2019年城乡居民医保正常报销，因旗县区原因导致无法参保、报销的由各旗县区自行负责。

六、参保对象

覆盖城镇职工基本医疗保险范围以外的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险。

建立巴彦淖尔市内异地就医参保制度，取得巴彦淖尔市居住证的非本市户籍城乡居民，可自愿选择户籍所在地或居住地参保，享受与居住地参保人员相同的医疗保险待遇。参保地财政应比照本地参保人员给予补助。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

七、补偿政策

    全市执行统一的门诊统筹（含门诊慢性病、门诊小手术）+住院统筹（含特殊疾病）+大病商业补充保险的补偿政策。

（一）门诊补偿政策

1、普通门诊补偿。参保人在苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的门诊费用按照50%的比例进行报销，起付线为50元，年度封顶线200元/人。门诊使用蒙中医药报销比例提高 15 个百分点，建档立卡贫困人口报销比例提高10个百分点。

2、门诊慢性病补偿政策。21种特殊慢性病患者按照《巴彦淖尔市城乡居民慢性病管理办法》规定予以补偿。报销范围为与21种疾病有关的门诊药费、门诊检查费、门诊治疗费。签约管理的慢性病贫困人口医药费用城乡居民基本医保政策范围内报销比例达到70%以上。

3、门诊小手术补偿政策。参保人员门诊小型手术费用，起付线300元，报销比例70％，封顶1200元。

（二）住院补偿政策

1、起付线、补偿比例、封顶线。

2、新生儿、学龄前儿童、未成年人、在校学生市内住院起付线100元/人，转市外住院起付线200元/人，报销比例、封顶线同上表。

3、贯彻落实内蒙古自治区人民政府《关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的决定》精神，参保人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊，较其他同级医疗机构报销起付线降低40%，各类医疗机构使用目录内中医药报销比例提高  10%，使用蒙医药报销比例提高 15%，以上各项累加补偿比例不得高于90%。

4、参保特困供养人员、孤儿、残疾人（指伤残等级鉴定为一、二级）凭民政部门颁发证件，实行零起付线住院补偿。建档立卡贫困人口实行“两提高、两降低”倾斜政策。

5、新生儿父母任意一方参加巴彦淖尔市内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，即视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险，免缴当年参保费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销，次年以新生儿本人身份缴费参保。

6、参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，享受分娩财政补助政策的，其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。

参保孕产妇正常分娩、难产、剖宫产产生的医疗费用按照正常住院比例报销，报销最高限额按职工生育保险标准执行。

7、对符合居民大病商业补充保险理赔或民政部门医疗救助的参保患者，出院后原则上由城乡居民医保先行补偿，并向参保人提供“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件到其他部门获取补偿。特殊情况下，旗县区医保经办机构也可使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参保居民进行补偿。补偿金额不超过医疗总费用。

属于民政部门医疗救助对象的参保居民发生的医疗费用由其户籍所在地的民政部门按相关政策予以补偿。

8、参保人同一年度内在市、旗县区的定点医疗机构第二次及二次以上住院的，住院起付线降低100元。年起付线累计达到3000元，不设起付线。

9、目录内进口、合资医用材料纳入可报费用的报销比例调整为50%，国产报销比例调整为70%，实行限价管理，目录外的不予报销。

（三）大病商业补充保险执行《巴彦淖尔市城乡居民大病保险实施办法》。

八、下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围

（一）应当由公共卫生和计生服务项目负担，因非病理原因终止妊娠的、保胎、不孕不育、试管婴儿以及不符合国家计划生育政策的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）各种非功能性生理缺陷治疗如重睑术、屈光不正等、非治疗性美容、整容、矫形手术、各种健康体检、养生项目、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目所发生的；

（五）因犯罪、酗酒（含酒驾）、吸毒、自杀、自残、斗殴、医疗事故等造成的；

（六）境外就医的；

（七）医疗咨询、医疗鉴定、非疾病理疗住院、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院等发生的费用；

（八）国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。

本方案从2019年1月1日起执行。